课代表寄语

上周不知大家听没有听林蓉老师的督学课,如果听过的同学应该对药学二有一个清晰的复习规划,3-6月份是大家学习的基础阶段,这个阶段大家要认真看书,带着问题来听基础课上老师怎么讲。今年开心药师在这四个月里每个月给大家安排了一次督学课,督促大家学习。想偷懒?想懈怠?不行!我们督促大家一直前行。

这周我们继续学习第六章的第3、4节,上一周我们学习的是第1、2节,如果大家有时间就可以回头看看我们已经学习完的内容,毕竟打基础的阶段需要大家多看多记!

第六章血液循环系统疾病用药

第三节溶栓药

血栓:纤维蛋白、红细胞和血小板等所构成

动脉血栓:主要以血小板与纤维蛋白为主

类别

代表药物

非特异性纤溶酶原激活剂

链激酶、尿激酶

特异性纤溶酶原激活剂

阿替普酶、瑞替普酶

溶栓药:促进纤维蛋白溶解而溶解血栓的药

纤溶系统:纤溶酶原、纤溶酶、激活酶原和抑制物组成。

应用:急性心肌梗死,血流不稳定的急性大面积肺栓塞,急性缺血性脑卒中。

体内纤维蛋白溶解过程:

第一阶段:血浆或组织中激活剂的活化并转化为纤溶酶原激活剂;

第二阶段:纤溶高原转为纤溶酶

第三阶段:纤维蛋白成纤维蛋白原被分解。

溶栓药可直接或间接作用于纤溶系统各环节。

作用特点

l.尿激酶:对新产生的血栓溶栓效果较好,

(1)急性心肌梗死尿激酶或链激酶的疗效相当。

(2)促进肺栓塞溶解,静脉内使用尿激酶比肝素更有效。

2.链激酶:作用无选择性

(1)降解纤维蛋白凝块,也降解纤维蛋臼原和其他血浆蛋白。

(2)静脉溶栓治疗首选阿替普酶或瑞普替酶,无条件时可用尿激酶替代。

3.阿替普酶:选择性激活血栓部位纤溶酶原故不产生应用链激酶时常见的出血并发症

作用特点

4.瑞替普酶:作用优势(特异性强):

溶栓作用迅速、完全和持久。除溶解纤维蛋白外,还使凝血因子I、V和VIII降解,并降低心肌梗死的死亡率。

优点:

(1)门半衰期长,栓塞开通率高,,给药方便。

(2)具有较强的、特异的纤维蛋白选择性。

(3)全身纤溶活性小于链激酶,大于阿替普酶(14倍)

(4)治疗时同窗宽,溶栓效果好且安全。

典型不良反应

1.常见表浅部位的出血。

2.严重出血患者可死亡。严重出血发生事1%---5%;其中脑出血的发生率一般不足1%.

3.偶见溶血性贫血,黄疸及ALT升高。

4.溶栓后继发性栓塞(肺栓塞、脑栓塞或胆固醇栓塞等)、过敏反应。

主要药品:

药品

适应症

注意事项

尿激酶

血栓栓塞性疾病的溶栓治疗;人工心瓣手术后预

尿激酶中加入人体白蛋白作为稳定剂,比加入甘露醇具有更高的长期稳定性

链激酶

急性心肌梗死等血栓性疾病

1.急性心肌梗死患者应尽早开始,2.可产生抗体,在5天~1年内重复给药,其疗效可能降低,故一年内不宜重复给药。

阿替普酶

急性心肌梗死、急性大面积肺栓塞、急性缺血性脑卒中溶栓治疗

1.不适用于18岁以下及80岁以上的急性脑卒中患者。

2.妊娠期妇女及产后2周以及70岁以上患者慎用。

好记星

溶栓药物分两组,激酶类及普酶类;

新生血栓尿激酶,链激作用无选择;

瑞替普酶优点多,作用强来又迅速;

溶栓效果多显着,给药方便且放心。

环氧酶抑制药:阿司匹林一复习

1.抑制炎症细胞的花生四烯酸(AA)代谢物一环氧酶(C0X),从而抑制前列腺素和血栓素-TXA2的合成。

2.作用下丘脑体温调节中枢,扩血管,通过散热起到解热作用。

3.C0X有两种:COX-1和COX-2。引起炎症反应的主要是COX-2.

第一亚类环氧酶抑制药:阿司匹林

作用特点(重要考点)

1.↓胶原、从诱导血小板聚集,抑制血小板释放ADP。

作用机制:环氧酶(COX)乙酰化,减少TXA2的生成,对TXA2诱导的血小板聚集产生不可逆地抑制作用。

2.小剂量预防心肌梗塞和中风:每日75~mg

3.为心血管事件一、二级预防的“基石”。

溶栓患者在溶栓24h后使用阿司匹林,推荐剂量阿司匹林~mg/d,4周后改为预防剂量75~mg/d

典型不良反应

1.大剂量长期服用,,可抑制凝血酶的合成,增加出血倾向。

2.增加消化道黏膜损伤、溃疡的风险

3.抑制血小板凝聚,可延长出血时间。

4.少见特异体质患者出现荨麻疹、黏膜充血、哮喘等过敏反应.

禁忌症

12岁以下的儿童服用本品有发生瑞氏综合征的危险,尤其是儿童在水痘或流感病毒感染时间更易诱发,应予慎用。

药物相互作用

1.与抗痛风药丙磺舒、苯磺唑酮合用,可降低促尿酸排泄的作用(竞争肾管尿酸的消除)。

2.利尿剂与高剂量阿司匹林合用时减少肾前列腺素的合成而降低肾小球滤过。

用药监护(考点)

1.应对由阿司匹林所致出血和消化性溃疡。

(1)长期应用阿司匹林、氯吡格雷与华法林时,将剂量调至最低,阿司匹林75~mg/d,氯吡格雷75mg/d。

(2)服用前宜先根治幽门螺杆菌(Hp)感染,合并Hp感染者更为危险。

(3)同时联合服用胃黏膜保护剂硫糖铝,米索前列醇。

2.应对阿司匹林抵抗。

(1)常规剂量阿司匹林治疗仍有5%~45%出现药物抵抗(治疗低反应或无反应)

(2)规范应用阿司匹林最佳剂量75~mg/d。

(3)尽量服用肠溶阿司匹林制剂。

主要药品

阿司匹林

(1)孕妇、哺乳期妇女、对非甾体抗炎药过敏者禁用。(2)支气管哮喘、肾损害、痛风、12岁以下儿童、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷者等患者慎用(偶见引起溶血性贫血一特异质反应)。(3)阿司匹林引起消化性溃疡及出血危险与剂量密切相关,或同时联合服用胃黏膜保护剂硫糖铝、质子泵抑制剂等,可有效地预防胃肠溃疡、出血和损伤。

第四节抗血小板药(重要考点)

类别

代表药物

环氧酶抑制剂(重点)

阿司匹林

二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂(重点)

噻氯匹定、氯吡格雷、阿那格雷、替拉格雷、替格雷洛

二磷酸腺苷(ADP)存在于血小板细胞内

血小板膜上ADP受体有3种亚型,即P2Y1、P2Y12和P2X1。P2Y12仅存在于血小板膜上。

P2Y12阻断剂可抑制血小板聚集。

第二亚类二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂

作用特点(考点)

1.噻氯匹定和氯吡格雷对ADP诱导的血小板聚集强抑制作用,且为不可逆反应。

2.噻氯匹定抑制血小板的作用在服后24~48h才能显现,

3.氯吡格雷:口服起效快,服mg后3h血药浓度达峰值

(1)减少新的缺血性脑卒中、心肌梗死等心脑血管事件的复合终点。

(2)急性冠状动脉综合征患者,,冠状动脉支架置入术后预防支架内血栓形成。

(3)对阿司匹林过敏或不耐受的患者,氯吡格雷可替代阿司匹林,也可与阿司匹林联合应用。

4.替格雷洛:

(1)第3代二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂,作用直接迅速且可逆,不需要通过代谢激活:

(2)第一个快速、并在所有急性冠脉综合征人群中均能降低心血管事件发生和死亡的抗血小板药。

典型不良反应

十分常见出血(鼻出血、胃肠道出血、咯血、皮下出血、各种介入操作出血、视网膜出血,腹膜后出血等)白细胞及中性白细胞计数减少

药物相互作用

1.与茶碱合用,降低茶碱的清除率,血药物浓度升高并有过量的危险,应调整茶碱用量或监测。

2.氧吡格雷与双嘧达莫合用能够增加出血的危险性。

3.与苯妥英钠、甲苯磺丁脲、非甾体抗炎药等通过CYP2C9代谢的药物合用,血浆药物浓度增加。

用药监护

1.相互作用抵销氯吡格雷对心血管保护作用:

质子泵抑制剂(PPI)可抑制氯吡格雷转化为活性产物,抵消氯吡格需的心血管保护作用。

原因:(1)氯吡格雷为前药,体内经CYP2C19代谢发挥抗血小板作用(2)奥美拉唑既是CYP2C19的底物,又是CYP2C19强抑制剂,与氯吡格雷同服,可抑制其生物转换为活性代谢物,不能拮抗血小板聚集而阻止血栓。

措施:(1)应用氯吡格雷时慎用PPI,必要时改用CYP2C19影响较小雷贝拉唑、泮托拉唑,或组胺H2受体阻断剂及胃黏膜保护剂米索前列醇、硫糖铝。

(2)两种药宜间隔2个半衰期服用,或晨服氯吡格雷,睡前服用PPI。

(3)选用不经CYP2C19代谢、几乎不受PPI影响的抗血小板药替格雷洛和普拉格雷替代。

2.正视抗血小板药的“抵抗”问题:

常规剂量氯吡格雷治疗者约有4%~30%出现氯吡格雷抵抗或称“治疗反应变异”(治疗低反应或无反应性)

应对抵抗策略:

(1)増加剂量

(2)联合应用黏蛋白整合素受体阻断剂替罗非班、拉米非班等直接阻断血小板活化、黏附、聚集。

(3)应用极少经CYP2C19代谢普拉格雷或替格雷洛。

3.择期手术者需权衡抗血小板药的应用。

主要药品

药品

适应症

注意事项

氯吡格雷(波立维)

心肌梗死、缺血性脑卒中、外周动脉性疾病、急性冠状动脉综合征

1.下列情况慎用:创伤、外科手术或其他病理状态使出血危险性增加者,接受阿司匹林、非甾体抗炎药、肝素药物治疗者,出血性疾病者。

2.用药期间若发生严重的出血,必要时输注血小板。

替格雷洛

预防动脉粥样硬化血栓事件,急性冠脉综合征急性心梗、不稳定型心绞痛等经皮冠脉介入的一、二级预防。

1.可致呼吸困难、缓慢心律失常、尿酸和肌酐水平升高,且发生率呈剂量依赖性。

2、有出血倾向者禁用。妊娠期妇女慎用

1.双嘧达莫一提高cAMP含量

(1)通过激活血小板环磷腺苷(如腺苷、前列腺素),或抑制磷酸二酯酶对cAMP(环磷酸腺苷)的降解作用,使血小板内cAMP浓度增高而产生抗血小板作用抑制。

(2)仅作为辅助抗血小板药,常与阿司匹林联合应用。

2.西洛他唑:

(1)抑制血小板及平滑肌上磷酸二酯酶活性,使血管平滑肌内cAMP浓度上升,扩张血管,对抗血小板凝集

(2)减少外周血管病、脑血管病等者事件,不增加出血事件。对非心源性脑卒中者,在缺血性脑卒中二级预防上比阿司匹林更为有效。

(3)导致头痛、头晕、腹泻、心悸的发生率比后者高。

主要药品

双嘧达莫

用于缺血性心脏病、血栓栓塞性疾病、心肌缺血的诊断实验(注射液)。

(1)严重冠脉病变患者,使用后缺血可能加重(窃血现象)。(2)一股与阿司匹林联合用于抗血小板治疗,并视阿司匹林的用量调整双嘧达莫剂量。(3)用药后出现低血压。

第四亚类整合素受体阻断剂

作用特点

1.替罗非班为一种高选择性非肽类血小板膜糖蛋白Ilb/IIIa受体抑制剂。

2.起效快(静脉给药5min起效),抑制血小板聚集功能较强,但作用维持时间短(3~8h)。

好记星

小板聚集血栓成,

预防心脑匹林管;

出血溃抵要

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